專(zhuān)利名稱(chēng)：：用于治療炎性疾病的抗膽堿能藥、糖皮質(zhì)激素、β₂-激動(dòng)劑、PDE4抑制劑和抗白細(xì)胞三烯藥...的制作方法用于治療炎性疾病的抗膽堿能藥、糖皮質(zhì)激素、Pf激動(dòng)劑、PDE4抑制劑和抗白細(xì)胞三烯藥的組合本發(fā)明涉及基于抗膽堿能藥、pf腎上腺素受體激動(dòng)劑、PDE4抑制劑、糖皮質(zhì)激素和白細(xì)胞三烯-受體拮抗劑的新組合，它們的生產(chǎn)方法，和它們?cè)谥委熝仔约膊≈械膽?yīng)用，優(yōu)選呼吸系統(tǒng)疾病如支氣管哮喘和慢性阻塞性肺病(C0PD)或風(fēng)濕性疾病或自身免疫性疾病。影響工業(yè)化國(guó)家中多達(dá)10%個(gè)體的支氣管哞喘的特征在于支氣管收縮、慢性氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性和粘膜水腫。氣道重塑和改變的非膽堿能非腎上腺素能神經(jīng)傳遞可促成不可逆的氣道阻塞和肺功能降低。哮喘的特征在于反復(fù)發(fā)作的氣促、喘鳴、咳嗽和胸部緊迫感，稱(chēng)作加重。加重的嚴(yán)重性可以從輕度至威脅生命。加重可以是暴露于例如呼吸道感染、灰塵、霉菌、花粉、冷空氣、運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激、煙草煙霧、和空氣污染物的結(jié)果。支氣管哞喘在過(guò)去20年來(lái)已經(jīng)顯現(xiàn)為全世界范圍內(nèi)重要的公共健康問(wèn)題。盡管數(shù)據(jù)表明，目前的哮喘療法使得死亡率有限地下降，但是它仍然是顯著的保健問(wèn)題。它在世界范圍內(nèi)仍然是可防止的住院治療的主要原因之一，并且導(dǎo)致?lián)p失幾百萬(wàn)個(gè)工作日。隨著哞喘患病率的增加，與該病相關(guān)的花費(fèi)也顯著上升。慢性阻塞性肺病(COPD)在世界范圍內(nèi)非常常見(jiàn)。它主要與過(guò)去和當(dāng)前的吸煙有關(guān)，但是社會(huì)老齡化的事實(shí)也起甚至持續(xù)增加的作用。C0PD的患病率在3%-10%之間，并且有穩(wěn)定增加的趨勢(shì)。雖然C0PD是疾病和死亡的主要原因，但是很慢才將其視為公共健康問(wèn)題，盡管C0PD的死亡率上升，而大部分心血管疾病的死亡率下降(HurdChest2000;117(2Suppl):1S-4S)。另外，C0PD給個(gè)體和社會(huì)均施加了顯著的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。COPD是一種特征在于慢性炎癥和不可逆的氣道阻塞的疾病，肺功能參數(shù)FEVi的下降比正常情況更快。該病有2個(gè)主要的病理學(xué)方面，即慢性支氣管炎(特征在于傳導(dǎo)氣道的粘液分泌過(guò)多)和肺氣腫(特征在于肺泡的破壞性變化)。哞喘和COPD是嚴(yán)重的世界健康問(wèn)題，其特征在于氣道的慢性炎性病癥。氣流阻塞和氣道炎癥是哮喘以及C0PD的特征。盡管哮喘和C0PD的氣道炎癥分別牽涉到不同的細(xì)胞類(lèi)型，兩種疾病都屬于與細(xì)胞浸潤(rùn)和激活有關(guān)的慢性炎癥性質(zhì)。支氣管哞喘的主要特征在于嗜酸性粒細(xì)胞和CD4十淋巴細(xì)胞，而中性粒細(xì)胞、CD8+淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞似乎在COPD的發(fā)病機(jī)理中起主要作用(Saetta等人AmJRespirCritCareMed1999，160711-7,ShapiroAmJRespirCritCareMed1999，160S29-S32)?，F(xiàn)在有有力的證據(jù)表明，氣道炎癥是哮喘和COPD患者的突出潛在問(wèn)題。哮喘的病理生理學(xué)涉及分子和細(xì)胞相互作用的交互作用網(wǎng)絡(luò)，盡管每個(gè)單個(gè)因素的貢獻(xiàn)可能隨患者而不同，這取決于環(huán)境和刺激。在譯喘表型的發(fā)展中的主要參與者包括觸發(fā)刺激例如變應(yīng)原本身，細(xì)胞例如T細(xì)胞，上皮細(xì)胞和肥大細(xì)胞，它們生產(chǎn)許多種細(xì)胞因子，包括腫瘤壞死因子-a(TNFa)，白介素(IL)-5，粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)，IL-3，IL-4和IL-13和趨化因子例如嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子，粘附分子等。不幸的是，關(guān)于COPD的發(fā)病機(jī)理所知遠(yuǎn)少于哞喘。最近的研究已經(jīng)極大地?cái)U(kuò)展了對(duì)COPD的潛在發(fā)病機(jī)理的理解。因而，有人認(rèn)為COPD也是一種炎性疾病。從現(xiàn)有的發(fā)病機(jī)理觀點(diǎn)看，COPD被定義為漸進(jìn)性的、不完全可逆的氣道阻塞，具有顯著的中性粒細(xì)胞性氣道炎癥。在COPD中，主要的炎癥細(xì)胞類(lèi)型是CD8+T淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，和中性粒細(xì)胞。COPD患者氣道中的中性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞性炎癥標(biāo)記(包括IL-8，TNFa和LTB4增加(Yamamoto等人Chest1997;112:505-10，Keatings等人AmJRespirCritCareMed1996;153:530-4)?，F(xiàn)有的哞喘和COPD治療集中在改善患者的肺功能。在這兩種疾病尤其是C0PD中，第一步是戒煙。有證據(jù)表明，減少或停止吸煙可能導(dǎo)致一些呼吸參數(shù)的改善。由于支氣管平滑肌痙攣和伴有水腫的氣道炎癥，發(fā)生支氣管收縮。(3廣腎上腺素受體激動(dòng)劑會(huì)為患者提供支氣管擴(kuò)張作用，導(dǎo)致氣促癥狀的緩解。(32-腎上腺素受體激動(dòng)劑可以是用于立即緩解的短效的，或用于長(zhǎng)期預(yù)防呼吸道癥狀的長(zhǎng)效的。目前可得到的短效的P廣腎上腺素受體激動(dòng)劑包括沙丁胺醇，特布他林，瑞普特羅，吡布特羅，非諾特羅，比托特羅。屬于LABA的化合物例如沙美特羅，福莫特羅，茚達(dá)特羅(indacaterol)。同時(shí)還知道，p2-腎上腺素受體激動(dòng)劑會(huì)為津喘或C0PD患者提供癥狀緩解，這些氣道病癥的另一種組分(即炎癥)經(jīng)常需要單獨(dú)的治療。通常，這可能分別涉及使用糖皮質(zhì)激素、LTRA或PDE4抑制劑的治療。目前可得到的糖皮質(zhì)激素包括倍氯米松，曲安西龍，布地奈德，氟替卡松，莫米松，環(huán)索奈德，氯替潑諾，艾潑諾酯(etiprednol)，氟尼縮松。LTRA包括普侖司特，孟魯司特，扎魯司特。PDE4抑制劑現(xiàn)在在臨床開(kāi)發(fā)中。它們中的一些即將被批準(zhǔn)，例如羅氟司特，AWD-12281。支氣管收縮和炎癥也伴隨增加的支氣管粘液生成和可能的支氣管堵塞，它們可以用抗膽堿能藥治療，例如異丙托銨，氧托淡銨(oxitropium)，噻托溴銨(tiotropium)，格隆溴銨，尤其是格隆溴銨的RR對(duì)映體。支氣管擴(kuò)張劑(P「腎上腺素受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥)現(xiàn)在是對(duì)癥治療的主要依靠。短效和長(zhǎng)效P廣腎上腺素受體激動(dòng)劑(例如沙丁胺醇，非諾特羅，沙美特羅，福莫特羅)是對(duì)癥C0PD治療的公認(rèn)治療劑。在短效抗毒覃堿藥中，異丙托銨被廣泛使用，盡管抗毒萆堿藥在緩解哞喘發(fā)作方面遠(yuǎn)不如P廠腎上腺素受體激動(dòng)劑有效(Rodrigo和Rodrigo，Chest2003;123:1908-15)。最近，現(xiàn)在已經(jīng)在世界范圍內(nèi)引入了噻托溴銨，即一種對(duì)Mf毒覃堿受體具有特定偏好的長(zhǎng)效抗膽械能藥(Hansel和Barnes,DrugsToday(Bare)2002;38:585—600，Koumis和Samuel,ClinTher2005;27:377-92)。相對(duì)充分的使用糖皮質(zhì)激素的抗炎治療可用于哞喘。但是，它們?cè)贑0PD中的效力較低。另外，與安慰劑和異丙托銨相比，噻托溴銨會(huì)減少C0PD加重和相關(guān)的住院治療(Barr等人CochraneDatabaseSystRev2005;(2):CD002876)。其它長(zhǎng)效抗膽堿能藥現(xiàn)在在開(kāi)發(fā)中。對(duì)于需要支氣管擴(kuò)張劑的維持療法的晚期疾病患者而言，它們的使用更方便，且已經(jīng)證實(shí)會(huì)提供比短效抗毒萆堿劑更好的功效。哮喘治療的基本原則已經(jīng)集中在潛在炎性過(guò)程的最佳處置。最近的專(zhuān)家建議強(qiáng)烈支持了吸入糖皮質(zhì)激素的使用。支氣管擴(kuò)張劑用于暫時(shí)緩解這些患者的癥狀，用于盡管采用吸入糖皮質(zhì)激素治療但是具有持續(xù)癥狀的患者的額外癥狀控制(http:〃www.ginasthma.com/)。在明確定義的C0PD中，治療選擇會(huì)不同。因?yàn)闆](méi)有目前被接受的改變?cè)摬〉淖匀徊∈返乃幚韺W(xué)治療，治療重點(diǎn)是癥狀緩解。與哞喘治療不同，支氣管擴(kuò)張劑在有癥狀的C0PD患者的初期治療中起突出作用。在這點(diǎn)上，長(zhǎng)效P廣腎上腺素受體激動(dòng)劑和新的長(zhǎng)效抗膽堿能藥(噻托溴銨)會(huì)提供獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。相比之下，吸入糖皮質(zhì)激素似乎在C0PD中具有更有限的作用。另一方面，已經(jīng)證實(shí)吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)健康狀態(tài)具有有益作用，且會(huì)降低C0PD患者的加重率。自身免疫性疾病(例如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[RA]，系統(tǒng)性紅斑狼瘡[SLE],多發(fā)性硬化[MS]，腎小球腎炎，炎性腸病[克羅恩病，潰瘍性結(jié)腸炎]，銀屑病)在世界范圍內(nèi)屬于重大健康問(wèn)題。自身免疫性疾病列在死亡的十大原因中。大多數(shù)自身免疫性疾病需要終生治療(JacobsonDL，GangeSJ，RoseNR，Graham亂ClinImmunolImmunopathol1997;84:223-43)。自身免疫性疾病是這樣的病癥，其中免疫系統(tǒng)生成對(duì)抗機(jī)體自身細(xì)胞的抗體，破壞健康組織。這些錯(cuò)誤的免疫應(yīng)答稱(chēng)作自身免疫，這可以通過(guò)可與宿主抗原反應(yīng)的自身抗體或T淋巴細(xì)胞的存在來(lái)證實(shí)。人類(lèi)自身免疫性疾病可以分成2類(lèi)器官特異性的和全身性的。在器官特異性的自身免疫性疾病(例如格雷夫斯病，橋本氏甲狀腺炎，l型糖尿病)中，自身反應(yīng)指向單個(gè)器官獨(dú)有的抗原。在全身性自身免疫性疾病(例如RA，MS，SLE)中，自身反應(yīng)主要指向廣范圍的抗原，且涉及許多組織。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種慢性的、通常終生的、潛在致命的自身免疫性疾病。應(yīng)當(dāng)注意SLE的不可預(yù)測(cè)的加重和緩解，臨床上偏向累及關(guān)節(jié)、皮膚、腎、腦、肺、心臟、和胃腸道。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)，青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病包括銀屑病關(guān)節(jié)炎，和系統(tǒng)性紅斑狼掩都是風(fēng)濕性疾病的實(shí)例，其中炎癥與骨骼病理學(xué)有關(guān)。RA是最常見(jiàn)的炎性關(guān)節(jié)病，也是功能殘疾、成病和過(guò)早死亡的主要原因。在關(guān)節(jié)周?chē)幕さ难装Y會(huì)導(dǎo)致腫脹的、觸痛的和僵硬的關(guān)節(jié)。這可能伴有疲勞、體重減輕、焦慮和抑郁。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)通常需要終生治療。非甾體抗炎藥(NSAID)已經(jīng)成為治療RA的基石。NSAID會(huì)減輕疼痛和炎癥，并提高可動(dòng)性和功能。阿司匹林和其它NSAID(例如布洛芬，雙氯芬酸，非諾洛芬，茚曱新，萘普生)是強(qiáng)抗炎性的和止痛的。它們的強(qiáng)胃腸副作用經(jīng)常限制它們的使用。環(huán)氧合酶-2(C0X-2)抑制劑最初被認(rèn)為會(huì)造成比經(jīng)典N(xiāo)SAID更少的胃問(wèn)題。但是，由于它們的心血管不良效應(yīng)，C0X-2抑制劑的使用顯著受限。單獨(dú)或與其它藥物聯(lián)合使用的皮質(zhì)類(lèi)甾醇，可以減輕與RA有關(guān)的癥狀。實(shí)際上，皮質(zhì)類(lèi)甾醇會(huì)減輕RA中的炎癥。但是，因?yàn)闈撛诘拈L(zhǎng)期副作用(例如胃腸潰瘍，骨質(zhì)疏松癥，白內(nèi)障發(fā)生，青光眼，等)，皮質(zhì)類(lèi)甾醇使用通常限于短程和低劑量(當(dāng)可行時(shí))?？鼓憠A能藥等藥物經(jīng)常與GC聯(lián)合使用，以減少GC誘導(dǎo)的潰瘍發(fā)生?，F(xiàn)行的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)是抗炎藥和改變病情的抗風(fēng)濕藥(DMARD)的強(qiáng)力療法。DMARD最頻繁地用于多種聯(lián)合治療方案中。腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑是一類(lèi)相對(duì)較新的用于治療自身免疫性疾病的藥物。它們包括依那西普(可溶性TNF受體)，英夫利昔單抗(抗TNF的單克隆抗體)，阿達(dá)木單抗(人TNF抗體)和阿那白滯素(重組人白介素-1受體拮抗劑)。術(shù)語(yǔ)炎性腸病(IBD)描述了一組原因不明的涉及胃腸道(GIT)的慢性炎性病癥。IBD患者可以分成2大組，潰瘍性結(jié)腸炎(UC)患者和克羅恩病(CD)患者。在UC患者中，存在主要涉及結(jié)腸粘膜的炎性反應(yīng)。炎癥通常是均勻且連續(xù)的，沒(méi)有間隔正常粘膜區(qū)域。CD與UC的不同之處在于，炎癥延伸穿過(guò)腸壁的所有層，并涉及腸系膜和淋巴結(jié)。CD可以沿著腸道發(fā)生在任意位置?，F(xiàn)行療法包含氨基水楊酸鹽-含有5-氨基水楊酸(5-ASA)的藥物，它有助于控制炎癥。柳氮磺吡啶主要用于結(jié)腸病，因?yàn)榛钚曰衔?-氨基水楊酸(5-ASA)通過(guò)細(xì)菌對(duì)親本化合物的降解而在大腸中釋放。由pH變化引起在遠(yuǎn)端小腸處釋放5-ASA的美沙拉秦等產(chǎn)品，對(duì)于具有小腸克羅恩病的患者更有用。其它5-ASA試劑，例如奧沙拉秦，美沙拉秦，和巴柳氮，具有不同的栽體，更少的副作用，且可以用于不能攝入柳氮磺吡啶的人群。免疫調(diào)節(jié)劑例如硫唑嘌呤和6-巰基-嘌呤會(huì)通過(guò)影響免疫系統(tǒng)來(lái)減輕炎癥。因?yàn)門(mén)NF是腸道炎癥的關(guān)鍵炎性細(xì)胞因子和介質(zhì)，針對(duì)該細(xì)胞因子的化合物(例如英夫利昔單抗)在IBD中是有前途的。在某些情況下，免疫抑制劑環(huán)孢菌素A,他克莫司，麥考酚酸莫酯，可以有效地治療IBD。GC(例如強(qiáng)的松，甲基強(qiáng)的松，和氳化可的松)也會(huì)減輕炎癥。它們可以經(jīng)口地、靜脈內(nèi)地、通過(guò)灌腸劑或在栓劑中施用，這取決于炎癥的位置。這些藥物可以造成副作用，例如胃腸潰瘍，體重增加，痤瘡，面毛，高血壓，糖尿病，心境不穩(wěn)，骨質(zhì)流失，和感染風(fēng)險(xiǎn)增加。為此，它們沒(méi)有被推薦長(zhǎng)期使用，盡管當(dāng)開(kāi)處方用于短期使用時(shí)，它們被認(rèn)為是非常有效的。在甾族化合物停藥后復(fù)發(fā)的患者中，需要其它治療選擇。甾族化合物不適用于維持療法，因?yàn)閲?yán)重的并發(fā)癥，例如髖關(guān)節(jié)的無(wú)菌壞死，骨質(zhì)疏松癥，白內(nèi)障，糖尿病，和高血壓。多發(fā)性硬化(MS)是一種慢性的、潛在地使人虛弱的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，其特征在于圍繞神經(jīng)元的髓鞘的破壞，導(dǎo)致"斑塊"的形成。MS是一種漸進(jìn)的、通常波動(dòng)的疾病，在數(shù)十年中有加重和緩解。MS影響著世界上超過(guò)100萬(wàn)人?，F(xiàn)在的治療耙向MS中的免疫功能障礙和導(dǎo)致的神經(jīng)組織損傷，其目標(biāo)是預(yù)防或至少減少臨床上顯著殘疾的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。這些治療目前可得到干擾素(IFN)-p和醋酸格拉默(Copaxone)(LinkerRA，StadelmannC,DiemR，BahrM，BruckW,GoldR.FortschrNeurolPsychiatr2005;73:715-27;StruebyL，NairB，KirkA，Taylor-GjevreRM.JRheumatol2005;34:485-8)。所有這些藥物似乎都會(huì)調(diào)節(jié)MS中的免疫應(yīng)答，盡管醋酸格拉默和IFN藥物可能通過(guò)不同的機(jī)理起作用。這些治療(干擾素和醋酸格拉默)中的每一種會(huì)提供不同的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。大缺點(diǎn)是通過(guò)注射的給藥途徑和高成本。成功治療MS的關(guān)鍵是，在疾病早期減慢炎性過(guò)程。為了預(yù)防殘疾的進(jìn)展，應(yīng)用了米托蒽醌，環(huán)磷酰胺，曱氨蝶呤，硫唑嘌呤和環(huán)孢菌素。也經(jīng)常使用GC(例如甲基氬化潑尼松)。有證據(jù)表明，GC會(huì)減慢MS患者中的腦萎縮進(jìn)展(ZivadinovR.JNeurolSci2005;233:73-81。銀屑病是一種慢性的、復(fù)發(fā)性的嚴(yán)重性可變的自身免疫性疾病，它被認(rèn)為是失調(diào)炎癥的遺傳程序化的疾病，它由免疫系統(tǒng)的多種組分驅(qū)動(dòng)和維持。盡管局部的藥物制劑逸常足以控制患有相對(duì)輕度疾病的患者的銀屑病癥狀，具有中等至嚴(yán)重疾病的患者通常需要光療或全身藥物。銀屑病的治療包括紫外線，光化療，CsA,曱氨蝶呤和口服維生素A類(lèi)藥物療法(NaldiL，GriffithsCE.BrJDermatol2005;152:597-615)。也有大量經(jīng)驗(yàn)支持全身治療對(duì)于銀屑病的功效(BissonnetteR.SkinTherapyLett2006;11:1-4)。許多不同的治療選擇可以用于控制銀屑病的癥狀。輕度至中度的病例經(jīng)常首先用局部療法來(lái)治療，例如煤焦油，卡泊三醇，水楊酸，GC。但是，隨著疾病變得更嚴(yán)重，使用諸如光療、全身藥物和新生物制品等治療選擇。一些常見(jiàn)的全身藥物包括曱氨蝶呤，環(huán)孢菌素A，類(lèi)視黃醇，維生素A衍生物。生物藥物，例10如T-細(xì)胞調(diào)節(jié)劑和TNF抑制劑(例如英夫利昔單抗，alefacept，efaiizumab依那西普)，為其它高級(jí)治療(如全身藥物和光療)提供替4戈方案(MenterA，CatherJC,BakerD，F(xiàn)arberHF，LebwohlM，DarifM.JAmAcadDermatol2006;54:61-3;PappKA，MillerB，GordonKB,CaroI，KwonP，ComptonPG，LeonardiCL;JAmAcadDermatol2006;54(4Suppll):S164-70)。除了提及的藥物類(lèi)別外，現(xiàn)在有幾種具有令人感興趣的作用模式的新藥物處于自身免疫性疾病治療的臨床開(kāi)發(fā)中。自身免疫性疾病的現(xiàn)有治療不能治愈，但是目的在于減輕癥狀，為患者提供可接受的生命質(zhì)量。在器官特異性的自身免疫障礙中，通過(guò)生物活性化合物的代謝控制，可以糾正癥狀。例如，通過(guò)施用甲狀腺素可以控制甲狀腺功能減退，或通過(guò)注射胰島素可以治療糖尿病。在大多數(shù)自身免疫性疾病、尤其全身性自身免疫性疾病的情況中使用的藥物，會(huì)提供總的非特異性的免疫系統(tǒng)抑制。這些藥物大部分不會(huì)區(qū)分病理性免疫應(yīng)答和保護(hù)性免疫應(yīng)答。經(jīng)常施用免疫抑制藥(例如，GC，硫唑噪呤，環(huán)磷酰胺，CsA)來(lái)抑制自體反應(yīng)性淋巴細(xì)胞的增殖。抗炎藥物也被開(kāi)給RA患者。不幸的是，這些藥物除了在許多患者中不起作用外，還具有非常嚴(yán)重的副作用。免疫應(yīng)答的總體抑制使患者處于感染和癌癥的更大風(fēng)險(xiǎn)中。另外，NSAID可以有效地治療疼痛，它們的應(yīng)用可能伴有嚴(yán)重的全身性不良作用，尤其胃腸道病癥。因此，自身免疫性疾病的現(xiàn)有治療不能令人滿意。鑒于這些疾病的高患病率，非常需要改良的、更有效的、且更方便的治療干預(yù)。顯然，非常需要能治療自身免疫性疾病的試劑。理想地，這樣的治療可以以節(jié)省成本和及時(shí)的方式施用，具有最小的不利副作用。一般而言，治療自身免疫性疾病的治療模態(tài)包括使用抗炎藥、免疫抑制劑藥物、免疫調(diào)節(jié)治療和其它進(jìn)行對(duì)癥治療。沒(méi)有合適的單一療法。因此，不同藥物的組合是優(yōu)選的。已經(jīng)采用多種方案來(lái)抑制這種不適當(dāng)?shù)淖陨砻庖哐仔苑磻?yīng)。不同類(lèi)別藥物(例如GC，PDE4抑制劑和其它)的功效僅僅表現(xiàn)出有跟的功效，這可能是因?yàn)閮H僅阻斷許多途徑中的一條不會(huì)提供足夠大的總炎性過(guò)程的減少。其它方案是，使用靶向幾種發(fā)病過(guò)程的藥物的組合。格隆溴銨屬于所謂的抗膽堿能藥，會(huì)在其受體位點(diǎn)拮抗神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿。該作用導(dǎo)致顯著的支氣管舒張和減少的粘液分泌。長(zhǎng)效P廣腎上腺素受體激動(dòng)劑(LABA)(例如沙美特羅，福莫特羅，茚達(dá)特羅)是哮喘的基本療法，且經(jīng)常用于COPD中。它們會(huì)刺激腺苷酸環(huán)化酶，并增加細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。BLT-和CysLT-受體的拮抗劑會(huì)減輕氣道中的炎性過(guò)程。因而，LT-受體-拮抗劑的這些作用會(huì)在患有支氣管哞喘或C0PD的患者中導(dǎo)致改善的粘膜和支氣管功能。迄今為止，對(duì)氣道炎癥最有效的藥物之一是吸入糖皮質(zhì)激素(GC)。這些化合物實(shí)質(zhì)上抑制所有參與津喘和部分地參與C0PD的重要炎性過(guò)程，至少到顯著程度。同工酶PDE4的抑制劑會(huì)減輕哮喘和C0PD中的炎性過(guò)程。治療津喘和C0PD的基石是控制氣道炎癥。上述的所有藥物類(lèi)別都能在不同程度上減輕氣道炎癥。因此，我們的意圖是組合這些藥物類(lèi)別，目的是提高支氣管擴(kuò)張作用和增強(qiáng)抗炎活性。所有這些藥物類(lèi)別(抗膽堿能藥(尤其R，R-格隆溴銨)，P廠腎上腺素受體激動(dòng)劑，BLT-和CysLT-受體的拮抗劑，PDE4抑制劑，和/或吸入的GC)的藥效學(xué)性質(zhì)會(huì)彼此補(bǔ)充，導(dǎo)致對(duì)所述疾病的更有效的治療，甚至與二元組合相比，這是令人驚奇的超累加效應(yīng)。此外，因?yàn)樵诮M合中的單一化合物的劑量更低，使用該組合可以降低不良作用的發(fā)生率。另外，患者的依^性也增加。短效和長(zhǎng)效(3廣腎上腺素受體激動(dòng)劑都在哞喘的急性和慢性治療中起關(guān)鍵作用。(3f腎上腺素受體激動(dòng)劑是C0PD和哮喘治療的組成部分，通常需要2種或多種支氣管擴(kuò)張劑的組合來(lái)控制癥狀。具有任一種疾病的患者可以從支氣管擴(kuò)張劑獲益。它們對(duì)氣道的主要作用是舒張平滑肌細(xì)胞。除了它們的支氣管擴(kuò)張性質(zhì)以外，|32-腎上腺素受體激動(dòng)劑可能具有其它作用，這是通過(guò)它們對(duì)在固有氣道細(xì)胞(例如上皮細(xì)胞和肥大細(xì)胞)和循環(huán)炎癥細(xì)胞(例如嗜酸粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞)上表達(dá)的p廣腎上腺受體的激活。(3f腎上腺素受體激動(dòng)劑的這些非支氣管擴(kuò)張活性，可能增強(qiáng)它們?cè)谥委熛械墓π?。在臨床前研究中，通過(guò)它們對(duì)肥大細(xì)胞的穩(wěn)定作用和它們對(duì)從嗜酸粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T-淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放介質(zhì)的抑制，證實(shí)了(3廠腎上腺素受體激動(dòng)劑的抗炎作用。另外，卩2-腎上腺素受體激動(dòng)劑可以抑制氣道中的血漿滲出、和從上皮細(xì)胞釋放介質(zhì)。已經(jīng)證實(shí)，單獨(dú)的短效p廣腎上腺素受體激動(dòng)劑的規(guī)律使用對(duì)哞喘控制具有毒害作用。因此，只有當(dāng)需要援救急性癥狀時(shí)，才應(yīng)使用短效藥物。還已經(jīng)將使用長(zhǎng)效P「腎上腺素受體激動(dòng)劑(LABA)的單一療法與較差的哮喘控制相關(guān)聯(lián)。但是，當(dāng)并行施用吸入糖皮質(zhì)激素時(shí)，|32-腎上腺素受體激動(dòng)劑可以增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用，改善哮喘控制和預(yù)防力口重(Hanania和Moore,CurrDrugTargetsInflammAllergy2004;3:271-7)?；旧希琇ABA和吸入GC的組合可以用于這兩種狀況。哮喘和C0PD的抗毒萆堿治療具有相對(duì)較長(zhǎng)的歷史，導(dǎo)致它現(xiàn)在用作阻塞性肺病的有效支氣管擴(kuò)張藥物?？鼓憠A能藥物的實(shí)例是顛茄生物堿阿托品和東萊菪堿，它們會(huì)抑制乙酰膽堿對(duì)神經(jīng)節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的結(jié)構(gòu)的毒蕈堿作用。這些試劑通常通過(guò)松弛平滑肌來(lái)抑制支氣管收縮，并造成顯著的支氣管擴(kuò)張。也已知抗膽堿能藥物會(huì)發(fā)揮中樞作用，這包括瞳孔擴(kuò)大和刺激和/或阻抑中樞神經(jīng)系統(tǒng)。已經(jīng)開(kāi)發(fā)了新的抗膽堿能藥，它們具有有限的穿過(guò)血腦屏障的能力，因此具有有限的產(chǎn)生中樞作用的能力。這些試劑的實(shí)例是，季銨化合物甲基東茛菪堿，異丙托銨，氧托溴銨，噻托溴銨和格隆溴銨的對(duì)映體。有些專(zhuān)家推薦異丙托銨作為第一選擇。它具有非常緩慢的起效，且可以用作肺氣腫和慢性支氣管炎患者的維持療法，幾乎沒(méi)有嚴(yán)重的副作用。但是，患者每天不應(yīng)施用超過(guò)12次吸入。最近介紹的噻托溴銨具有長(zhǎng)作用持續(xù)時(shí)間，且勝過(guò)異丙托銨?？鼓憠A能藥已經(jīng)被接受為C0PD和慢性哮喘的重要治療模態(tài)。在本發(fā)明中使用的抗膽堿能的支氣管擴(kuò)張劑，毒萆堿受體拮抗劑，將為長(zhǎng)效化合物。這一類(lèi)型的任何化合物可以用于該聯(lián)合治療方案中。"長(zhǎng)效"是指，藥物對(duì)支氣管的作用持續(xù)約12小時(shí)或更多，最高達(dá)24小時(shí)。最近批準(zhǔn)的長(zhǎng)效吸入抗膽堿能藥噻托溴銨會(huì)在整個(gè)一天24小時(shí)中產(chǎn)生持續(xù)的支氣管擴(kuò)張(Cklverley等人Thorax2003a;58:855-60)。實(shí)際上，支氣管擴(kuò)張劑會(huì)改善COPD患者的癥狀和生命質(zhì)量，但是除了噻托溴銨以外，它們不能顯著影響該疾病的自然進(jìn)程(Caramori和Adcock，PulmPharmacolTher2003;16:247-77)。格隆溴銨是一種季銨抗膽堿能藥化合物，由4種立體異構(gòu)體組成。它從粘膜中吸收差，因此減少了抗膽堿能副作用(Ali-Melkkila等人ActaAnaesthesiolScand1993;37:633-42)。格隆溴銨結(jié)合M廣M3受體不具有選擇性。然而，動(dòng)力學(xué)研究顯示，格隆溴銨從M3毒蕈堿受體緩慢解離(Haddad等人BrJPharmacol1999;127:413-20)。與參托溴銨類(lèi)似，這一行為解釋了格隆溴銨的相對(duì)受體選擇性及其長(zhǎng)作用持續(xù)時(shí)間。實(shí)際上，有證據(jù)表明外消旋格隆溴銨在哞喘和C0PD患者中產(chǎn)生顯著的和持久的支氣管擴(kuò)張作用(Walker等人Chest1987;91:49-51，Schroeckenstein等人JAllergyClinImmunol1988;82:115-9，Gil畫(huà)等人Chest1990;98:1095-8，Cydulka和Emerman，AnnEmergMed1995;25:470-3,Hansel等人Chest2005;128:1974-9)。由于哞喘和COPD的特征在于粘液分泌增加，諸如格隆溴銨這類(lèi)抗膽堿能藥的抑制分泌作用是它們?cè)趯?duì)這些疾病的治療中的額外的優(yōu)勢(shì)。治療哮喘和COPD的基石是控制氣道炎癥。吸入糖皮質(zhì)激素(GC)是控制慢性哮喘癥狀的最有效的長(zhǎng)期療法(BarnesErnstScheringResFoundWorkshop.2002;40:1-23)。隨機(jī)化的、設(shè)對(duì)照的臨床研究證實(shí)了用吸入糖皮質(zhì)激素早期干預(yù)在輕度持續(xù)哮喘患者中的力效(Sheffer等人AnnAllergyAsthmaImmunol2005;94:48-54)。吸入糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制氣道中的嗜酸性粒細(xì)胞炎癥，且是哮喘治療的基石(vanRensen等人Thorax1999j54:403—8，BarnesErnstScheringResFoundWorkshop.2002;40:1-23)。但是，患者表現(xiàn)出對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素的不同反應(yīng)，有些表現(xiàn)出糖皮質(zhì)激素抗性。在C0PD中，氣道炎癥非常不同于哮喘，所以COPD中的炎癥和抗炎治療相對(duì)而言是新的興趣點(diǎn)。與哮喘相比，在C0PD中使用吸入糖皮質(zhì)激素的實(shí)踐是常見(jiàn)的，但是有爭(zhēng)論(Crapo等人EurRespirJSuppl2003;41:19s-28s，(VRiordan，JAerosolMed2003;16:1-8)。吸入GC可能對(duì)C0PD進(jìn)展具有微小的作用(Vonk等人Thorax2003;58,322-327)。糖皮質(zhì)激素在沒(méi)有重疊并發(fā)哞喘的C0PD患者中可能很少是有效的。在具有中等嚴(yán)重性疾病(FEVi<50%預(yù)測(cè)值)的患者中使用吸入糖皮質(zhì)激素，可能產(chǎn)生通過(guò)FEV:的增加測(cè)得的臨床益處、減輕的癥狀和更少的加重((TRiordan,JAerosolMed2003;16:1-8)。但是，也有臨床證據(jù)表明，吸入糖皮質(zhì)激素可降低臨床上穩(wěn)定的COPD患者中的中性粒細(xì)胞炎癥(Yildiz等人Respiration2000;67:71-6)。結(jié)果，在最近公開(kāi)的COPD治療指南中，推薦在中度至重度疾病中加入吸入糖皮質(zhì)激素(Pauwels等人AmJRespirCritCareMed2001;163:1256-76)。糖皮質(zhì)激素應(yīng)當(dāng)主要用于減少加重和改善這些患者的健康狀況(Nishimura等人Chest1999;115:31-7，Selroos，CurrMedResOpin2004;20:1579-93)。但是必須承認(rèn)，COPD的現(xiàn)有藥理學(xué)治療是不令人滿意的，因?yàn)樗荒茱@著影響疾病的嚴(yán)重性或它的自然進(jìn)程。一般而言，吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)表征COPD的炎性過(guò)程具有相對(duì)微小的影響(Adcock和Chung，CurrOpinInvestigDrugs2002;3:58-60),不適用于對(duì)COPD的單一療法，但是可以有益地與吸入支氣管擴(kuò)張劑相組合(Calverley等人EurRespirJ2003b;22:9129，CalverleySeminRespirCritCareMed2005;26:235-45)。但是，已經(jīng)證實(shí)它們會(huì)降低COPD患者的加重頻率，并提高生命質(zhì)量(CalverleySeminRespirCritCareMed2005;26:235-45)。施用吸入糖皮質(zhì)激素或抗膽堿能藥(例如異丙托銨)，可以降低COPD患者住院治療的風(fēng)險(xiǎn)(Rascati等人ClinTher2005;27:346-54)。長(zhǎng)效毒蕈堿拮抗劑和吸入糖皮質(zhì)激素的組合，對(duì)于哮喘和C0PD比單獨(dú)的任一種更有效。實(shí)際上，有證據(jù)表明，皮質(zhì)類(lèi)甾醇/毒覃堿拮抗劑聯(lián)合療法對(duì)促炎癥信號(hào)傳遞途徑、炎性介質(zhì)釋放和炎癥細(xì)胞的募集和存活具有互補(bǔ)的、累加的或協(xié)同的抑制作用。在具有氣道炎性疾病(例如哞喘或COPD)的患者中，這反映在聯(lián)合治療的增強(qiáng)的抗炎活性，超過(guò)了單獨(dú)任一種藥物可以達(dá)到的活性，或抗毒蕈堿藥提供節(jié)省類(lèi)固醇的作用的潛力。白細(xì)胞三烯受體拮抗劑(LTRA)是一相對(duì)新的抗炎類(lèi)的抗哮喘藥物。白細(xì)胞三烯(LT)和它們的受體在哞喘的發(fā)病機(jī)理中起重要作用，它們也參與C0PD。最近，單核細(xì)胞-巨噬細(xì)胞譜系在C0PD病因?qū)W中的潛在參與，已經(jīng)受到日益增多的關(guān)注，成為白細(xì)胞三烯抑制的靶物(KilfeatherChest2002;121(5Suppl):197S-200S)。LT介導(dǎo)的主要作用是支氣管收縮，氣道炎癥，水腫和粘液分泌過(guò)多。通過(guò)5-脂肪氧化酶(5-L0X)的花生四烯酸代謝，產(chǎn)生一組生物活性的脂類(lèi)，稱(chēng)作LT。LTB,是白細(xì)胞趨化性的一種有力激活劑。半胱氨?；?LT(LTC4，LTD4,LTE,)導(dǎo)致致痙活性，以前被描述為過(guò)敏的慢反應(yīng)物質(zhì)(SRS-A)。這些炎性介質(zhì)由許多細(xì)胞類(lèi)型產(chǎn)生，包括肥大細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，嗜酸粒細(xì)胞，嗜堿細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞。它們通過(guò)結(jié)合和激活特異性受體(LTB,是在BLT受體，半胱氨?；?LT是在cysLT廣受體)，發(fā)揮它們的生物學(xué)作用。這在一系列事件中發(fā)生，導(dǎo)致人氣道平滑肌的收縮、趨化性和血管滲透性的增加、粘液分泌過(guò)多、纖毛運(yùn)動(dòng)性的降低。這些作用已經(jīng)導(dǎo)致它們?cè)谙⒆儜?yīng)性鼻炎和COPD等疾病中的重要作用。CysLT-受體拮抗劑(扎魯司特，孟魯司特和普侖司特)代表著對(duì)成年人和兒童哮喘(尤其運(yùn)動(dòng)-和阿司匹林-誘發(fā)的哮喘)的一種有效且耐受良好的治療。根據(jù)哮喘治療的現(xiàn)有指南，使用吸入糖皮質(zhì)激素的抗炎治療是治療持續(xù)哮喘的基石。為了進(jìn)一步優(yōu)化哮喘控制，添加LABA或LTRA的治療應(yīng)當(dāng)與低至高劑量的吸入糖皮質(zhì)激素相組合。第一種組合集中在癥狀的優(yōu)化控制和肺功能上，而第二種組合提供了對(duì)氣道炎癥的更完全抑制。它們也可以在C0PD中具有臨床應(yīng)用。最近，已經(jīng)提出，扎魯司特(一種cysLT-受體拮抗劑)可以增加C0PD患者的潮氣量和肺泡通氣量(Bu等人ChinMedJ2003;116:459-461)。即使沒(méi)有LTB,在人哮喘中的額外貢獻(xiàn)的有力臨床數(shù)據(jù)，在特征在于突出的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的其它呼吸道病癥例如COPD中，LTB4的趨化性質(zhì)可能更重要(Daniel和O，Byrne，AmRevRespirDis1991;143:S3-5)。在COPD患者中，增強(qiáng)的氧化應(yīng)激伴有中性粒細(xì)胞的增加的合成趨化因子LTB,的能力，可以最終促成中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)/激活進(jìn)入COPD患者的氣道中(Santus等人AmJRespirCritCareMed2005;171:838-43)。另外，在COPD患者中呼出的LTB4選擇性地增加(Montuschi等人Thorax2003;58:585-8)。已知環(huán)磷酸腺普(腺苷3'，5'-環(huán)單磷酸，[cAMP])為一種第二信使，它介導(dǎo)對(duì)幾種化合物例如激素、介質(zhì)等的細(xì)胞反應(yīng)。磷酸二酯酶(PDE)是將3'，5'環(huán)核苷酸代謝成5'核苷單磷酸、從而終止cAMP和cGMP第二信使活性的酶家族。一種具體的PDE(PDE4，它是一種高親和力的、cAMP特異性的、4型PDE)已經(jīng)建立了作為開(kāi)發(fā)新抗炎化合物的潛在革巴物的興趣。實(shí)際上，PDE4會(huì)調(diào)節(jié)cAMP的細(xì)胞內(nèi)水平，且是在炎癥細(xì)胞中表達(dá)的優(yōu)勢(shì)PDE。PDE4的抑制劑通過(guò)增加環(huán)AMP的細(xì)胞內(nèi)濃度來(lái)起作用，所述環(huán)AMP對(duì)參與哮喘和C0PD的多種關(guān)鍵效應(yīng)細(xì)胞具有廣范圍的抗炎作用(Barnette等人JPharmacolExpTher1998;284:420-6，Hatzelmann和Schudt，JPharmacolExpTher2001;297:267-79，Marx等人PulmPharmacolTher2002;15:7-15，Kuss等人JPharmacolExpTher2003;307:373-85)。它們?cè)谙瑿OPD的動(dòng)物模型中表現(xiàn)出廣譜活性(Howell等人1995，Bundschuh等人2002,BUlah等人2002,Kuss等人JPharmacolExpTher2003;307:373-85)。另外，在氣道平滑肌細(xì)胞中cAMP信號(hào)傳遞途徑的激活，會(huì)促進(jìn)舒張和阻斷平滑肌細(xì)胞復(fù)制(Tomlinson等人BiochemPharmacol1995;49:1809-19)，從而阻止在疾病的慢性階段觀察到的氣道改造。對(duì)西洛司特、羅氟司特和其它PDE4抑制劑在哮喘和COPD中的研究，已經(jīng)表現(xiàn)出廣范圍的抗炎活性，和可得到的對(duì)臨床結(jié)果的證據(jù)(Compton等人Lancet2001;358:265-7，Dyke和Montana,ExpertOpinInvestigDrugs2002;11:1-13，Grootendorst等人PulmPharmacolTher2003;16:341-7，SpinaCurrDrugTargetsInflammAllergy2004;3:231-6，LipworthLancet2005;365:167-75B5umer等人ExpRev2005;1:134-45，Rabe等人Lancet2005;366:563-71)。使上述有時(shí)與PDE4抑制劑有關(guān)的不利事件最小化或消除的努力，已經(jīng)包括創(chuàng)建不能穿透中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制劑，和通過(guò)吸入(而不是經(jīng)口)施用PDE4抑制劑?？梢酝ㄟ^(guò)吸入應(yīng)用的所謂的"笫二代"PDE4抑制劑，可能至少部分地克服這些類(lèi)型-相關(guān)的副作用(主要是惡心和嘔吐)。在本發(fā)明中有用的PDE4抑制劑可以是已知會(huì)抑制PDE4酶、且被發(fā)現(xiàn)起高度特異性的PDE4抑制劑的作用、且優(yōu)選地通過(guò)吸入使用的任意化合物。例如，對(duì)非常有效的和選擇性的PDE4抑制劑AWD12-281的臨床前和臨床研究表明，該化合物具有良好的臨床前和臨床功效。在BrownNorway小鼠中，直接施用進(jìn)肺的AWD12-281抑制了變應(yīng)原-誘發(fā)的氣道嗜酸粒細(xì)胞增多，ID5。為7pg/kg。已知的糖皮質(zhì)激素倍氯米松的ID5。-值是相當(dāng)?shù)?O.l網(wǎng)/kg)。由于它的獨(dú)特的代謝特性，該化合物在局部(鼻或吸入)施用后具有合適的安全性特性。當(dāng)通過(guò)吸入給狗施用AWD12-281時(shí)，高至最高可行劑量(15mg/kg)都沒(méi)有誘發(fā)嘔吐，表明AWD12-281可以用于哞喘和COPD的吸入治療(Kuss等人JPharmacolExpTher2003;307:373-85)。PDE4的抑制會(huì)導(dǎo)致炎癥細(xì)胞中cAMP的升高，這又會(huì)下調(diào)炎癥反應(yīng)。例如，咯利普蘭(一種PDE4抑制劑)會(huì)減輕膠原-誘發(fā)的大鼠關(guān)節(jié)炎的臨床和組織學(xué)嚴(yán)重性(NymanU，MussenerA，LarssonE，LorentzenJ，KlareskogL:AmeliorationofcollagenII-inducedarthritisinratsbythetypeIVphosphodiesteraseinhibitorrolipram.)。還已經(jīng)證實(shí)，選擇性的PDE4抑制會(huì)遏制EAE的臨床表現(xiàn)(SommerN，MartinR，McFarlandHF，QuigleyL，CannellaB，RaineCS,ScottDE，LoschmannPA，RackeMK.Therapeuticpotentialofphosphodiesterasetype4inhibitioninchronicautoimmunedemyelinatingdisease.JNeuroimmunol1997;79:54-61)。PDE4抑制劑也可能對(duì)IBD(BannerKH，TrevethickMA.PDE4inhibition:anovelapproachforthetreatmentofinflammatoryboweldisease.TrendsPharmacolSci2004;25:430-6)和銀屑病(HouslayMD，SchaferP，ZhangKY.Keynotereview:phosphodiesterase-4asatherapeutictarget.DrugDiscovToday2005;10:1503-19)具有治療益處。PDE4抑制劑誘導(dǎo)的一種可能的副作用可以是某種鎮(zhèn)靜，活動(dòng)能力的降低。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，已經(jīng)令人信服地證實(shí)，咯利普蘭(一種特異性的PDE4抑制劑)會(huì)誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜作用例如活動(dòng)減退，通過(guò)加入東萊菪堿(一種抗膽堿能化合物)被完全逆轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)減少(Silvestre等人PharmacolBiochemBehav1999;64:1-5)。結(jié)果，抗毒覃堿劑可以補(bǔ)償PDE4抑制劑誘發(fā)的可能鎮(zhèn)靜，從而提高該組合的治療價(jià)值。眾所周知，吸入糖皮質(zhì)激素代表著治療炎性呼吸系統(tǒng)疾病的首選藥理學(xué)干預(yù)。這類(lèi)藥物，其中可以提及的是例如曲安西龍，倍氯米松，莫米松，氟替卡松，布地奈德等，會(huì)引起對(duì)呼吸道的顯著藥效學(xué)作用。另外，它們也會(huì)引起不希望的對(duì)不同器官的作用，為此，它們的臨床應(yīng)用和應(yīng)用中斷會(huì)造成一系列副作用，其中有些是非常嚴(yán)重的。在所述的毒性作用中，可以提及的是影響骨組織、導(dǎo)致改變的細(xì)胞代謝和高骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率的那些。幾項(xiàng)研究證實(shí)，吸入糖皮質(zhì)激素會(huì)造成骨礦物質(zhì)密度的降低，導(dǎo)致攝入吸入糖皮質(zhì)激素的人相對(duì)于對(duì)照組骨折的增加(Ip等人Chest1994;1051722-7，Mortimer等人AnnAllergyAsthmaImmunol2005;94:15-21)。需要降低吸入糖皮質(zhì)激素的全身效應(yīng)的策略。認(rèn)為抑制PDE4活性，可以通過(guò)減少骨丟失來(lái)有效地治療骨質(zhì)疏松癥。有證據(jù)表明，PDE4同工酶可能通過(guò)cAMP在骨周轉(zhuǎn)中起重要作用，它的抑制劑是骨丟失疾病的候選治療藥物(Miyamoto等人BiochemPharmacol1997;54:613-7)。實(shí)際上，咯利普蘭可以增強(qiáng)小鼠生理性的骨形成，從而增加骨量(Kinoshita等人Bone2000;27:811-7)。PDE4抑制劑顯然能抵抗糖皮質(zhì)激素的骨去礦物質(zhì)作用。因此，希望提供含有糖皮質(zhì)激素以及PDE4抑制劑的新組合物。有證據(jù)表明，與支氣管擴(kuò)張劑相組合的吸入糖皮質(zhì)激素是特別有利的(Donohue等人TreatRespirMed2004;3:173-81)。此外，還已經(jīng)證實(shí)，加入由抗膽堿能藥(異丙托銨)和吸入糖皮質(zhì)激素(倍氯米松)組成的現(xiàn)有治療方案中的p2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，會(huì)提供比安慰劑更大的癥狀緩解和肺功能改善(Gupta和Chhabra，IndianJChestDisAlliedSci2002;44:165—72)。哞喘和COPD的現(xiàn)有治療不能令人滿意。鑒于這些疾病的高患病率，非常需要改進(jìn)的、更有效的、且更方便的治療干預(yù)。因此，本發(fā)明的基本問(wèn)題是提出一種藥物，它能改善對(duì)炎性疾病尤其呼吸系統(tǒng)疾病如孝喘或COPD以及風(fēng)濕病或自身免疫性疾病的治療。該問(wèn)題由選自下述的至少3種不同的藥學(xué)活性物質(zhì)或它們的生理上可接受的鹽的組合來(lái)解決抗膽堿能藥，PDE4抑制劑，糖皮質(zhì)激素，(32-腎上腺素受體激動(dòng)劑和白細(xì)胞三烯-受體拮抗劑，與單一物質(zhì)或雙重組合相比，其表現(xiàn)出更高的效率和降低的副作用，這不能從現(xiàn)有技術(shù)預(yù)見(jiàn)到。該組合包含選自下組的至少3種不同的藥學(xué)活性物質(zhì)或它們的藥學(xué)可接受的鹽A:抗膽堿能藥l:甲基東茛菪堿，2:異丙托銨，3:氧托溴銨，4:噻托溴銨5:外消旋的格隆溴銨，6:R，R-格隆溴銨B:PDE4抑制劑1:咯利普蘭，2:羅氟司特，3:西洛司特，4:AWD-12-281C:糖皮質(zhì)激素1:布地奈德,2:氟替卡松，3:莫米松，4:倍氯米松，5:環(huán)索奈德，6:曲安西龍，7:氯替潑諾，8:艾潑諾酯，9:氟尼縮松D:p廣腎上腺素受體激動(dòng)劑1:沙丁胺醇，2:特布他林，3:沙美特羅，4:福莫特羅，5:茚達(dá)特羅6:非諾特羅，7:瑞普特羅，8:吡布特羅，9:比托特羅E:白細(xì)胞三烯-受體拮抗劑1:普侖司特，2:孟魯司特，3:扎魯司特優(yōu)選的組合包含選自下迷的3種不同的藥學(xué)活性物質(zhì)或它們的藥學(xué)可接受的鹽抗膽堿能藥，PDE4抑制劑和糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥，PDE4抑制劑和|32-腎上腺素受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥，PDE4抑制劑和白細(xì)胞三烯-受體拮抗劑抗膽堿能藥，糖皮質(zhì)激素，和|32-腎上腺素受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥，糖皮質(zhì)激素，和白細(xì)胞三烯-受體拮抗劑PDE4抑制劑，糖皮質(zhì)激素，和(3廣腎上腺素受體激動(dòng)劑PDE4抑制劑，(32-腎上腺素受體激動(dòng)劑，和白細(xì)胞三烯-受體拮抗劑糖皮質(zhì)激素，P廠腎上腺素受體激動(dòng)劑，和白細(xì)胞三烯-受體拮抗劑特別優(yōu)選的組合包含選自下述的3種不同的藥學(xué)活性物質(zhì)或它們的藥學(xué)可接受的鹽R，R-格隆溴銨，PDE4抑制劑和糖皮質(zhì)激素R，R-格隆溴銨，PDE4抑制劑和p廣腎上腺素受體激動(dòng)劑R，R-格隆溴銨，PDE4抑制劑和白細(xì)胞三烯-受體拮抗劑R，R-格隆溴銨，糖皮質(zhì)激素，和(3廣腎上腺素受體激動(dòng)劑R，R-格隆溴銨，糖皮質(zhì)激素，和白細(xì)胞三烯-受體拮抗劑下述組合表現(xiàn)出根據(jù)本發(fā)明的作用A1,B1,C1;A1,B1,C2;A1,B1,C3;A1,B1,C4;A1,B1,C5;A1,B1,C6;A1,B1,C7;A1,B1,C8;A1,B1,C9;A1'B2,C1;A1,B2,C2;A1,B2，C3;A1,B2,C4;AT,B2,C5;A1,B2,C6;A1,B2,C7;A1,B2,C8;A1,B2,C9;A1,B3,C1;A1,B3,C2;A1,B3,C3;A1,B3,C4;A1,B3,C5;A1,B3,C6;A1,B3,C7;A1，B3,C8;A1,B3,C9;A1'B4,C1;A1,B4,C2;A1,B4,C3;A1，B4,C4;A1,B4,C5;A1,B4,C6;A1,B4,C7;A1,B4,C8;A1,B4,C9;A2,B1,C1;A2,B1,C9;A2,B2,C1;A2,B2,C9;A2,B3,C1;A2,B3,C9;,A2,B4，G1;A2,已4,C9;A3,B1,C1;A3,B1,C9;A3,已2,C1;A3,B2,C9;A3,B3,C1;A3,B3,C9;A3,B4,C1;A3,B4,C9;A4,B1,C1;A4,B1,C9;A4,B2，C1;A4,B2,C9;A4,B3,C1;A4,B3,C9;A4,B4,C1;A4,B4,C9;A2,B1,C2:A2,B2,C2;A2,B3,C2;A2MG2'A3,B1,C2;A3,B2,C2;A2,已1,A2,B2,A2,已3,A2夙A3,B1,A3,B2,A3,B3,C2;A3,B3,C3;C3;C3;(23'C3;C3;C3;A2,已1,C4;A2,B1,C5;A2,B1,C6;A2,B1,C7;A2,B2,C4;A2,B2,C5;A2,B2,C6;A2,B2,C7;A2,B3,AOCMA3,B1,A3,B2,A3,B3,C4;A2,B3,C5;廣j.a，cmC4;C4;C4;A3,B4,C2;A3,B4,C3;A3,B4,C4;A3,B1,A3,B2,A3,B3,A3,B4,A4,B1,A4,B2,A4,B3,C2;C2:C2:A4,B1'A4,B2,A4,B3'C3;C3;C3;A4,B1,A4,B2,C4;C4;A4'B1,A4,B2,A4,B3,C4;A4,B3,A5,B1,C1;A5,B1,C9;A5,B2,C1;A5,B2,C9;A5,B3,C1;A5，B3,C9;A5,B4,C1;A5,B4,C9;C2;C2;A5,B1A5,B2A5,B3,C2;A5'B4,C2;A5,B1,A5,B2,A5,已3,A5,B4,C3;C3;C3;C3;C4;A5,B1,A5,B2,A5,B3,A5,B4，C4C4;C4:A5,B1,A5,B2,A5,B3,;A5，B4,22C5;C5;C5;C5;C5;A4,B4，C2;A4,B4，C3;A4,B4,C4;A4,B4,C5;C5;C5;C5;C5;A2,已3,A2,B《A3,B1,A3,B2,C6;A2,B3,?！?。zC6;A3,B1.A4,B1,A4,B2,A4,B3,A4,B4,C6;C6;A4,B1,A4,B2'C6;A4,B3,C6;A4,B4,A5,B1,A5,B2,A5，B3,A5,B4'C6;C6;C6;C6;C7;C7;C7;C7;C6;A3,B2C5;A3,B3,C6;A3,B3,C7;C5;A3,B4,C6;A3,B4,C7;A5,B1,A5,B2,A5,B3,A5,B4,C7;C7;C7;C7;C7;C7;C7;C7;A2,B1，C8;A2,B2,C8;A2,B3,C8;,△,2G3;A3,B1,C8;A3,B2,C8;A3,B3,C8;A3,B4，C8;A4,B1,C8;A4,B2,C8;A4,B3,C8;A4,B4,C8;A5,B1,C8;A5,B2,C8;A5,B3,C8;A5,B4,C8;A6,B1,C1;A6,B1,C9;A6,B2,C1;A6,B2,C9;A6,B3,C1;A6,B3,C9;A6,B4,C1;A6,B4,C9;A1,B1,D1;A1,B1,D9;A1,B2,D1;A1,B2'D9;A1,B3,D1;A1，B3,D9;A1,B4,D1;A1,B4,D9;A3,B1,D1;A3,B1,D9;A3,B2,D1;A3,B2,D9;A3,B3,D1;A3,B3,D9;A3,B4,D1;A3,B4,D9;A4,B1,D1;A4，B1,D9;A4,B2,D1;A4,B2,D9;A4,B3,D1;A4，B3,D9;A4'B4,D1;A4,B4,D9;A6,B1,A6,B2,A6,已3,A6,B4,A3,B1,A3,B2,A3,B3,A3,B4,A4,B1,A4,B2,A4,B3,C2;A6,B1,C3;A6,B1,C4;A6,B1,C2;A6,B2,C3;A6,B2,C4;A6,B2,C2;A6,B3,C3;A6,B3,C4;A6,B3,C2;A6,B4,C3;A6,B4,C4;A6,B4,A1,B1,A1,B2,A1,已3,D2:D2;D2;A1,已4,D2:D2;D2;D2;D2;D2;D2;D2;C5;C5;C5;C5;A6,B1,A6,已2,A6,B3,A6,B4,C6;A6,B1,C7;C6;C6;C6;A6,B2,A6,B3,A6,B4,A4,B4，D2:A1,B1,A1,B2,A1,B3,A1,B4,A3,B1,A3,B2,A3,B3,A3,B4,A4,B1,A4,B2,A4,B3,A4,B4,D3;A1,B1,D4D3;A1,B2'D4D3;A1,B3,D3;A1,B4,D3;A3,B1,D3;A3,B2,D3;A3,B3,D3;A3,B4,D3;A4,B1,D3;A4,B2,D3;A4,B3,D3;A4,B4,D4;D4;D4;D4;A3,B1,A3,B2,A3，B3,A3,B4,D5;D5;D5;D5;A3,B1,A3,B2,A3，B3，A3,B4,D6;D6;D6;D6;D4'，A4,B1,D5;A4,B1,D6;D4;A4,B2，D5;A4,B2，D6;D4;A4,B3，D5;A4,B3,D4;A4,B4，D5;A4,B4,A3,B1,A3,B2,A3,B3,A3,B4,A4，B1,A4,B2，C7;C7;C7;D5;A1,B1,D6;A1,B1,D7;A1,B1A1,B2,D5;A1,B2,D6;A1,B2,D7;D4;A1,B3,D5;A1,B3,D6;A1,B3,D7;D4;A1,B4，D5;A1,B4,D6;A1,B4,D7;A6'B1,C8;A6,B2,C8;A6,B3,C8;A6,B4,C8;A1,B1,D8;A1,B2,D8;A1,B3,D8;A1,B4,D8;D7;A3,B1'D8;D7;A3,B2,D8;D7;A3,B3,D8;D7;A3,B4,D8;D了;D7;A4,B1，D8;A4,B2，D8;D6;A4,B3,D7;A4,B3,D8;D6;A4，B4,D7;A4,B4,D8;23A5,B1A5,已1A5,B2A5,B2A5,已3A5,B3A5,B4A5,B4A6,B1A6,B1A6,B2A6,B2A6,B3A6,B3A6,B4A6,B4D1;A5,B1,D2;A5,B1,D3;A5,B1,D4;D9;D1;A5,B2,D2;A5,B2,D3;A5,B2,D4;D9;D1;A5,B3,D2;A5,B3,D3;A5,B3,D4;D9;D1;A5,B4,D2;A5,B4,D3;A5,B4,D4;D9;D1;A6,B1,D2;A6,B1,D3;A6,B1，D4;D9;D1;A6,B2,D2;A6,B2,D3;A6,B2,D4;D9;D1;A6,B3,D2;A6,B3,D3;A6,B3,D4;D9;D1;A6,B4,D2;A6,B4,D3;A6,B4,D4;D9;A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,D9;B4,C3,D1;B4,C3,D9;B4,C4,D1;B4,C4,D9;B4，C1,D2;B4,C1,D3;B4,C1,D4;B4,C1,D5;B4,C1,D6;B4，C1,D7;B4,C1,D8;B4，C2,D2;B4,C2,D3;B4,C2，D4;B4,C2,D5;B4,C2,D6;B4,C2,D7;B4，C2,D8;B4,C3,D2;B4,C3,D3;B4'C3,D4;B4,C3,D5;B4,C3,D6;B4,C3,D7;B4,C3,D8;B4,C4,D2;B4，C4,D3;B4,C4,D4;B4,C4,D5;B4,C4,D6;B4,C4,D7;B4,C4,D8;<table>tableseeoriginaldocumentpage34</column></row><table>B3,C4,E1;B3,C5,E1;B3,C6,E1;B3,C7,E1;B3,C8,E1;B3,C9,E1;B3C4E2;B3C5E2;B3C6E2;B3C7E2;B3C8E2;B3C9E2;B3,C4,E3B3,C5,E3B3,C6,E3已3,C7,E3B3,C8,E3;B3,C9,E3;B4,C1,E1;B4,C2,E1;B4,C3,E1;已4,C4,E1;B4,C5,E1;B4,C6,E1;B4,C7,E1;B4,C8,E1;B4,C9,E1;B4,C1,E2;B4,C2,E2;B4,C3,E2;B4,C4,E2;B4,C5,E2;B4,C6,E2;B4,C7,E2;B4,C8'E2;B4,C9,E2;B4,C1,E3B4,C2,E3;B4,C3,E3;B4,C4,E3;B4,C5,E3;B4'C6,E3;B4,C7,E3;B4,C8,E3;B4,C9,E3;B1D1E1;B1D1E2;B1D1,E3;B1D2E1;B1D2E2;B1D2,E3;B1D3E1;B1D3E2;B1D3,E3;B1D4E1;B1D4E2;B1D4,E3;B1D5E1;B1D5E2;B1D5,E3;B1D6E1;B1D6E2;B1D6,E3;B1D7E1;B1D7E2;B1D7,E3;B1D8E1;B1D8E2;B1D8，E3;B1D9E1;B1D9E2;B1D9,E3;B2,D1,E1;B2,D2,E1;B2,D3,E1;B2,D4,E1;B2,D5'E1;B2,D1,E2;B2,D2,E2;B2,D3,E2;B2,D4,E2;B2,D5，E2;B2,D1,E3B2,D2,E3B2,D3,E3B2,D4,E3;B2，D5,E3;35B2D6E1;B2D6E2;B2,D6,E3;B2D7E1;B2D7E2;B2,D7,E3;B2D8E1;B2D8E2;B2,D8,E3;B2D9E1;B2D9E2;B2,D9,E3;B3,D1,E1;B3,D1,E2;B3,D1,E3;B3,D2,E1;B3,D2,E2;B3,D2,E3;B3,D3,E1;B3,D3,E2;B3,D3,E3;B3,D4,E1;B3,D4,E2;已3,D4,E3;B3,D5,E1;B3,D5,E2;B3,D5,E3;B3,D6,E1;B3,D6'E2;B3,D6,E3;B3,D7,E1;B3,D7,E2;B3,D7,E3;B3,D8,E1;B3,D8,E2;B3,D8,E3;B3,D9,E1;B3,D9,E2;B3,D9,E3;B4,D1,E1;B4,D1,E2;B4,D1,E3;B4,D2,E1;B4,D2,E2;B4,D2,E3;B4,D3,E1;已4,D3,E2;B4,D3,E3;B4,D4,E1;B4,D4,E2;B4,D4,E3;B4，D5,E1;B4,D5,E2;B4,D5,E3;B4,D6,E1;B4,D6,E2;B4,D6,E3;B4,D7,E1;B4,D7,E2;B4,D7,E3;已4,D8,E1;B4,D8,E2;B4,D8,E3;B4,D9,E1;B4,D9,E2;B4,D9,E3;C1,D1,E1;C1,D1,E2;C1,D1,E3C1,D2,E1;C1,D2,E2;C1,D2,E3C1,D3,E1;C1,D3,E2;C1,D3,E3C1,D4,E1;C1,D4,E2;C1,D4,E3C1,D5,E1;C1,D5,E2;C1,D5,E3C1，D6,E1;C1,D6,E2;C1,D6,E3C1,D7,E1;C1，D7,E2;C1,D7,E3:C1D8E1C1D8,E2;C1,D8,E3;C1D9E1,C1D9,E2;C1,D9,E3;C2D1E1,C2D1,E2;C2,D1,E3;C2D2E1C2D2,E2;C2,D2,E3;C2D3E1;C2D3,E2;C2,D3,E3;C2D4E1,C2D4,E2;C2,D4,E3;C2D5E1;C2D5,E2;C2,D5,E3;C2D6E1;C2D6,E2;C2,D6,E3;C2D7E1;C2D7,E2;C2,D7,E3;C2D8E1;C2D8,E2;C2,D8,E3;C2D9E1;C2D9,E2;C2,D9,E3;C3D1E1;C3D1,E2;C3,D1,E3;C3D2E1;C3D2,E2;C3,D2,E3;C3D3E1;C3D3,E2;C3,D3,E3;C3D4E1;C3D4,E2;C3,D4,E3;C3D5E1;C3D5,E2;C3,D5,E3;C3D6E1;C3D6,E2;C3,D6,E3;C3D7E1;C3D7,E2;C3,D7,E3;C3D8E1C3D8,E2;C3,D8,E3;C3D9E1;C3D9,E2;C3,D9,E3;C4D1E1C4D1,E2;C4,D1,E3;C4D2E1C4D2,E2;C4,D2,E3;C4D3E1C4D3,E2;C4,D3，E3;C4D4E1C4D4,E2;C4,D4,E3;C4D5E1C4D5,E2;C4,D5,E3;C4D6E1C4D6,E2;C4,D6,E3;C4D7E1C4D7,E2;C4,D7,E3;C4D8E1C4D8'E2;C4,D8,E3;C4D9E1C4,D9，E2;C4,D9,E3;C5,D1,E1;C5,D2,E1;C5,D3,E1;C5,D4,E1;C5,D5,E1;C5,D6,E1;C5,D7,E1;C5,D8,E1;C5,D9,E1;C6,D1,E1;C6,D2,E1;C6,D3,E1;C6,D4,E1;C6,D5,E1;C6,D6,E1;C6,D7,E1;C6,D8,E1;C6,D9,E1;C7,D1,E1;C7,D2'E1;C7,D3'E1;C7,D4,E1;C7,D5,E1;C7,D6,E1;C7,D7,E1;C7,D8,E1;C7,D9,E1;C8,D1,E1;C5,D1,E2C5,D2,E2C5,D3,E2C5,D4,E2C5,D5,E2C5,D6,E2C5,D7,E2;C5,D8,E2;C5,D9,E2;C6,D1E2;C6,D2E2;C6，D3E2;C6,D4E2;C6,D5E2;C6,D6E2;C6,D7E2;C6,D8E2;C6,D9E2;C7,D1E2;C7,D2E2;C7'D3E2;C7,D4E2;C7,D5E2;C7，D6E2;C7,D7E2;C7,D8E2;C7,D9E2;C8，D1E2;C5,D1,E3;C5,D2,E3;C5,D3,E3;C5,D4,E3;C5,D5,E3;C5,D6,E3;C5,D7,E3;C5,D8,E3;C5,D9,E3;C6,D1,E3;C6,D2,E3;C6,D3,E3;C6,D4,E3;C6,D5,E3;C6,D6,E3;C6,D7,E3;C6,D8,E3;C6,D9,E3;C7,D1,E3;C7,D2,E3;C7,D3,E3;C7,D4,E3;C7,D5,E3;C7,D6,E3;C7,D7,E3;C7,D8,E3;C7，D9,E3;C8,D1,E3;C8D2E1C8,D2,E2;C8D2,E3C8D3El-C8,D3,E2;C8D3,E3C8D4El,C8,D4,E2;C8D4,E3C8D5El-C8,D5,E2;C8D5,E3C8D6El;C8,D6,E2;C8D6,E3C8D7E1;C8,D7,E2;C8D7,E3C8D8E1;C8,D8,E2;C8D8,E3C8D9E1:C8.D9.E2:C8D9.E3C9,D1,E1;C9,D2,E1;C9,D3,E1;C9,D4,E1;C9,D5,E1;C9,D6,E1;C9,D7,E1;C9,D8,E1;C9,D9,E1;C9,D1,E2;C9,D2,E2;C9,D3,E2;C9,D4,E2;C9,D5,E2;C9,D6,E2;C9,D7,E2;C9,D8,E2;C9,D9,E2;C9,D1,E3C9,D2,E3C9,D3,E3C9,D4,E3C9,D5,E3C9,D6,E3C9,D7,E3C9,D8,E3C9,D9,E3這些組合中的每一種顯示出治療炎性疾病尤其炎性起源的呼吸系統(tǒng)疾病如哞喘或C0PD以及風(fēng)濕病和自身免疫性疾病的超累加效應(yīng)。組合中的每一種可以作為固定或自由組合而施用，它們可以同時(shí)或依次施用。組合中的每一種可以經(jīng)口地、局部地施用，優(yōu)選吸入施用。在自由組合中，單一活性物質(zhì)可以以相同或不同的施用形式來(lái)呈現(xiàn)，選自經(jīng)口、局部和吸入應(yīng)用的可能性。實(shí)驗(yàn)部分使用人單核細(xì)胞，研究了單一化合物和它們的多種不同組合(還以3合1形式)對(duì)TNF分泌的影響。根據(jù)赫爾辛基和東京國(guó)際宣言，該研究得到了我們大學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。通過(guò)密度梯度離心從健康供體的肝素化血樣中分離外周血單核細(xì)胞(PBMC)。將等體積的Hanks緩沖液(Invitrogen，Heidelberg,Germany)加入到肝素化全血樣品中。將用最多40ml血/Hanks混合物覆蓋的15mlHistopaque-1077(Sigma,Deisenhofen,Germany)在室溫離心30分鐘(2000rpm)。將包含PBMC的可見(jiàn)條帶轉(zhuǎn)入新試管，并且用Hanks-緩沖液洗滌兩次。最終將細(xì)胞接種在含有GlutamaxI(GibcoBRL，Eggenstein)和10%FCS(BoehringerMannheim,Penzberg，Germany)的RPMI1640培養(yǎng)基(LifeTechnologies,Heidelberg,Germany)中。分離后，將PBMC接種進(jìn)含有GlutamaxI(Invitrogen，Heidelberg,Germany)的RPMI1640培養(yǎng)基(Invitrogen，Heidelberg,Germnay)。在37。C和5%C02中，在RPMI1640培養(yǎng)基中培養(yǎng)PBMC過(guò)夜。通過(guò)貼壁方法將單核細(xì)胞與其它細(xì)胞分離，通過(guò)更換培養(yǎng)基除去未貼壁的細(xì)胞。以1(T個(gè)細(xì)胞/ml重新懸浮細(xì)胞，并且在37。C和5%0)2中在24-孑L組織培養(yǎng)平板(FalconBectonDickinsonLabware，Heidelberg,Germany)中以500jlU體積溫育。在與測(cè)試物質(zhì)(0.5(Lil/500^U培養(yǎng)基)一起預(yù)溫育30分鐘后，用脂多糖(LPS)(Sigma,Deisenhofen,Germany)(1ing/inl)刺激細(xì)胞。溫育24小時(shí)后，通過(guò)離心使細(xì)胞沉淀。收集上清液，并且保持冷凍在-80'C下，直到進(jìn)行蛋白質(zhì)測(cè)定。通過(guò)夾心式ELISA，使用匹配的抗體對(duì)(BDPharraingen，Heidelberg,Germany)進(jìn)行培養(yǎng)物上清液中的細(xì)胞因子測(cè)定。用pH9.5的0.1M碳酸鹽緩沖液中的抗-細(xì)胞因子單克隆抗體(mAb)將ELISA平板(Maxisorb，Nunc,Wiesbaden,Germany)包被過(guò)夜。洗滌后，用測(cè)定稀釋劑(BDPharmingen，Heidelberg,Germany)將平板封閉1小時(shí)，并且再次洗滌。將適當(dāng)稀釋的上清液樣品和標(biāo)準(zhǔn)品按一式兩份分配，并且在室溫將平板溫育2小時(shí)。洗滌平板，與操作檢測(cè)劑(生物素化的抗-細(xì)胞因子抗體和抗生物素蛋白-辣根過(guò)氧化物酶綴合物)(BDPharmingen，Heidelberg,Germany)—起溫育1小時(shí)。洗滌后，加入底物(TMB和過(guò)氧化氫)。通過(guò)添加1MH3P(h終止反應(yīng)。在孩t量平板讀出器(Dynatech，Alexandria,USA)中在450nm(參比570nm)讀取平水平的百分比。經(jīng)LPS-刺激，單核細(xì)胞的基礎(chǔ)TNFa釋放從328pg/ml增加至高達(dá)7,258pg/ml。單獨(dú)的R，R-格隆溴銨直至10)umo1/1也不影響LPS-誘導(dǎo)的TNFa釋放。PDE4抑制劑咯利普蘭劑量依賴性地抑制TNFa釋放。最大抑制是約70%。結(jié)果，測(cè)定了IC35-值，而不是IC5。?？├仗m的IC35是68.9±15.2nM。皮質(zhì)類(lèi)甾醇布地奈德也以劑量依賴性的方式抑制TNFa釋放。布地奈德的IC5。是0.55±0.13nM。濃度最高達(dá)10iliM的p廣腎上腺素受體激動(dòng)劑福莫特羅沒(méi)有影響LPS刺激的TNF-a釋放。基于來(lái)自單一物質(zhì)的結(jié)果，在第一個(gè)實(shí)驗(yàn)中，研究了單獨(dú)和組合的PDE4抑制劑咯利普蘭aonM)和皮質(zhì)類(lèi)甾醇布地奈德(O.1nM)、和與R，R-格隆溴銨(1Q^M)相組合對(duì)LPS-誘發(fā)的人PBMC的TNFa釋放的作用。對(duì)咯利普蘭和布地奈德選擇的濃度分別顯著低于它們的IC"和IC5。。結(jié)果總結(jié)在圖1中。PDE4抑制劑咯利普蘭劑量依賴性地抑制TNFa釋放。最大抑制是約70%。結(jié)果，測(cè)定了I"值，而不是I"?？├仗m的IC35是68.9±15.2nM。皮質(zhì)類(lèi)甾醇布地奈德也以劑量依賴性的方式抑制TNFa釋放。布地奈德的IC5。是0.55±0.13nM。濃度最高達(dá)10的P廣腎上腺素受體激動(dòng)劑福莫特羅沒(méi)有影響LPS刺激的TNF-a釋放。基于來(lái)自單一物質(zhì)的結(jié)果，在笫一個(gè)實(shí)驗(yàn)中，研究了單獨(dú)和組合的PDE4抑制劑咯利普蘭(IOnM)和皮質(zhì)類(lèi)甾醇布地奈德(O.1nM)、和與R，R-格隆溴銨(10(iM)的組合對(duì)LPS-誘發(fā)的人PBMC的TNFa釋放的作用。對(duì)咯利普蘭和布地奈德選擇的濃度分別顯著低于它們的I"和IC5。。結(jié)果總結(jié)在圖1中。從圖1可以看出，單獨(dú)的每種藥物幾乎不影響LPS誘導(dǎo)的TNF-a釋放。在有意低的濃度，每種二元組合僅造成對(duì)PBMC的TNFa分泌的較小抑制。相比之下，3合1組合(布地奈德，咯利普蘭和R，R-格隆溴銨)導(dǎo)致對(duì)TNFa釋放的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著的超累加抑制。對(duì)于在第二個(gè)實(shí)驗(yàn)中評(píng)價(jià)的3合1組合(福莫特羅，布地奈德和R，R-格隆溴銨)，觀察到類(lèi)似的結(jié)果。R，R-格隆溴銨/福莫特羅和R，R-格隆溴銨/布地奈德的二元組合，僅造成對(duì)TNF-a分泌的較小抑制。福莫特羅/布地奈德的二元組合，抑制了TNF-a分泌約25%。相比之下，福莫特羅、布地奈德和R，R-格隆溴銨的3合1組合最有效地抑制了TNF-a分泌約50%。該超累加效應(yīng)是統(tǒng)計(jì)上顯著的。結(jié)果總結(jié)在圖2中。藥物可以以不同的方式施用，例如計(jì)量劑量吸入器(MDI)，在干粉吸入器(DPI)中，和以另一種適于吸入的液體制劑?？蓪⑺鼈児餐趩我粍┬椭薪o予。或者可將它們?cè)诓煌膭┬椭薪o予。可以同時(shí)施用它們?；蛘呖蓪⑺鼈?cè)跁r(shí)間上接近地或遠(yuǎn)隔地給藥，諸如在早晨給予一種藥物，而在晚上給予第二種藥物。可以預(yù)防性地使用這種組合，或在癥狀已經(jīng)發(fā)生后給予。在某些情況中，所述組合可以用于防止肺疾病的進(jìn)展，或阻止諸如肺功能這類(lèi)功能下降。這些藥物(抗膽堿能藥，p2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，PDE4抑制劑和GC)通常作為氣霧劑或作為吸入粉末給藥?，F(xiàn)在可得到的LTRA是經(jīng)口給藥的。但是，有令人信服的證據(jù)表明LTRA在局部給予時(shí)也有效。局部施用進(jìn)眼睛的扎魯司特有效地抑制了大鼠變應(yīng)性結(jié)膜炎實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭邪Y狀的發(fā)生和介質(zhì)釋放(Papathanassiou等人Infla鵬Res2004;53:373-6)，表明它們也^以作為氣霧劑或粉末來(lái)給藥。本發(fā)明預(yù)見(jiàn)到在一種遞送形式中共同施用所有藥物，例如吸入器，其將所有藥物置于同一吸入器中。作為可吸入組合物，可以考慮加壓壓力定量氣霧劑、干粉或不含拋射劑的吸入溶液。在后者中甚至有無(wú)菌的、備用的或恰在使用前制備的作為在含水和/或有機(jī)介質(zhì)中的可噴霧組合物的吸入溶液、混懸液或濃縮物。這些劑型構(gòu)成本發(fā)明的一部分。含有拋射劑的加壓壓力定量氣霧劑可以包含在拋射劑中的溶液或分散體形式的活性物質(zhì)?？梢杂糜诒景l(fā)明吸入氣霧劑的拋射劑為眾所周知的主要應(yīng)用囟代烴衍生物TG134a和TG227或其混合物。此外，通常加入去污劑(例如油酸)、穩(wěn)定劑(例如乙二胺四乙酸鈉)、共溶劑(例如丙二醇、聚乙二醇、甘油)、抗氧化劑(例如抗壞血酸)、潤(rùn)滑劑(例如聚氧乙烯-甘油基-三油酸酯)或緩沖系統(tǒng)或其它用于pH調(diào)節(jié)的賦形劑(例如鹽酸)?；钚越M分可以具有至多5j^m的平均顆粒直徑。乙醇與聚氧乙烯-25-甘油基-三油酸酯的組合(商品名TagatTO)可以適當(dāng)?shù)匾?.5-1.5%濃度用作去污劑/穩(wěn)定劑/共溶劑/潤(rùn)滑劑復(fù)合物。通過(guò)現(xiàn)有技術(shù)的吸入器，即所謂的加壓計(jì)量吸入器(-pMDI)施用本發(fā)明上述包含拋射劑的氣霧劑、溶液或混懸液。可以給它們安裝負(fù)責(zé)計(jì)量和釋放活性成分的不同大小的金屬或塑料桿。藥物或藥物組合物的給藥優(yōu)選地通過(guò)吸入。藥物的吸入形式可以是，例如，可霧化的組合物例如包含活性成分的氣霧劑，所述活性成分分開(kāi)地或混合地以溶液或分散系形式存在于拋射劑中，或包含活性成分在水性/有機(jī)介質(zhì)中的分散系的可噴霧組合物。例如，可吸入形式的藥物可以是氣霧劑，其包含在拋射劑中的溶液或分散系形式的根據(jù)本發(fā)明的任意組合物的混合物，或含有在拋射劑中的溶液或分散系形式的每種單一活性物質(zhì)的氣霧劑的組合。在另一個(gè)實(shí)例中，可吸入形式是噴霧組合物，其包含根據(jù)本發(fā)明組合的物質(zhì)在水性或有機(jī)介質(zhì)中的分散系，或每種物質(zhì)在這樣的介質(zhì)中的分散系的組合。在本發(fā)明的另一個(gè)實(shí)施方案中，吸入形式是干粉，即物質(zhì)以干粉形式存在，所述干粉包含精細(xì)粉碎的每種物質(zhì)，任選地一起含有精細(xì)粉碎的藥學(xué)可接受的載體，后者優(yōu)選地存在，且可以從已知作為干粉吸入組合物的載體的材料中選擇，例如糖類(lèi)，包括單糖、二糖、多糖和糖醇，例如阿拉伯糖，果糖，核糖，甘露糖，蔗糖，海藻糖，乳糖，淀粉，葡聚糖或甘露醇。一種特別優(yōu)選的載體是乳糖。干粉可以是在用于干粉吸入裝置的明膠或塑料膠嚢中，或在泡罩中?；蛘撸煞劭梢宰鳛橘A器包含在劑量干粉吸入裝置中?？梢越柚诂F(xiàn)有技術(shù)的干粉吸入裝置例如Novolize,給予本發(fā)明的吸入粉末?？梢詫⑽敕勰╊A(yù)計(jì)量入膠嚢(例如明膠)或泡罩(鋁袋)中，或恰在使用前從大貯器中計(jì)量。本發(fā)明組合的活性物質(zhì)可以以固定組合存在于其中，或兩種活性成分可以在分開(kāi)的包裝單元中，可以將它們彼此獨(dú)立地從一個(gè)裝置或來(lái)自兩個(gè)或多個(gè)不同裝置的藥包中給藥或同時(shí)給藥。在精細(xì)粉碎的顆粒形式的藥物中，和在活性成分以顆粒形式存在的氣霧劑組合物中，活性成分可以具有最高達(dá)4pm的平均顆粒直徑。精細(xì)粉碎的栽體當(dāng)存在時(shí)，通常具有最高達(dá)約500nm的最大直徑，且方便地具有10-350nm的平均顆粒直徑，優(yōu)選約110-290pm。通過(guò)常規(guī)方法，例如通過(guò)在空氣噴射粉碎機(jī)、球磨機(jī)或振動(dòng)粉碎機(jī)中研磨，微量沉淀，噴霧干燥，冷凍干燥或從超臨界介質(zhì)中重結(jié)晶，可以將活性成分的顆粒大小和在干粉組合物中存在的載體的大小減小至希望的水平?？梢詫⒒钚越M分每天給予1-8次，這足以表現(xiàn)出所需的活性。優(yōu)選將活性成分每天給予約1次或4次，更優(yōu)選每天1次或2次。可以以5-500ng/天的量給予吸入抗膽堿能藥，優(yōu)選15-300|ig/天(成年人)。P2-腎上腺素受體激動(dòng)劑可以以不同量給予，這取決于使用的物質(zhì)，例如福莫特羅的標(biāo)稱(chēng)劑量是1-20pg，沙美特羅是10-200^g。PDE4抑制劑可以以10-5000iag/天的量給予，優(yōu)選50-2000^ig/天(成年人)，這取決于氣道炎癥的強(qiáng)度。糖皮質(zhì)激素可以以50-2000pg/天的量給予，優(yōu)選100-1000mg/天(成年人)，這取決于氣道炎癥的強(qiáng)度。LT-受體拮抗劑可以以1-1000iug/天的量給予，優(yōu)選1-500pg/天，特別優(yōu)選1-100mg/天(成年人)。所有上述氣霧劑制劑中的活性成分的優(yōu)選濃度是總制劑的0.01重量％-5重量％。對(duì)于自身免疫性疾病的治療，所述藥物可以優(yōu)選地通過(guò)經(jīng)口途徑或作為灌腸劑經(jīng)直腸地給藥。對(duì)于成年患者，抗膽堿能藥R,R-格隆溴銨可以以1-199mg/天的量給予，優(yōu)選5-50mg/天?；旧?，口服皮質(zhì)類(lèi)甾醇(例如潑尼松龍)的起始劑量可為5mg-60mg/天，這取決于所治療的特定疾病實(shí)體。在嚴(yán)重性較低的情況下，通常較低的劑量足亦，而在選擇的患者中，可能需要更高的起始劑量。布地奈德的推薦劑量是每天6-9mg。PDE4抑制劑的常用劑量是不同的例如對(duì)于西洛司特而言，是30mg/天，或?qū)τ诹_氟司特而言，是O.25-1mg/天。LTRA的劑量在大寬度范圍內(nèi)變化例如，孟魯司特的常見(jiàn)日劑量是10mg。類(lèi)似地，扎魯司特的日劑量是20mg每天2次。但是，普侖司特的劑量是225mg每天2次。預(yù)見(jiàn)到，所有活性成分同時(shí)施用，或在時(shí)間上非常接近地施用?；蛘?，一種藥物可在早上服用，其它藥物在當(dāng)天的晚些時(shí)間服用?；蛘咴诹硪粋€(gè)方案中，一種藥物可以每天施用2次，其它每天施用1次，在與每天2次給藥中的一次同時(shí)，或分開(kāi)。優(yōu)選地，所有藥物同時(shí)一起施用。4權(quán)利要求1.用于治療炎性疾病的選自抗膽堿能藥、PDE4抑制劑、糖皮質(zhì)激素、β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑和白細(xì)胞三烯-受體拮抗劑的至少3種不同的藥學(xué)活性物質(zhì)或它們的生理上可接受的鹽的組合。2.根據(jù)權(quán)利要求l的組合，其中所述抗膽堿能藥是外消旋的格隆溴銨，它的對(duì)映體之一，它的非對(duì)映異構(gòu)體之一，或它們的生理上可接受的鹽，或其混合物。3.根據(jù)權(quán)利要求1的組合，其中所述PDE4抑制劑選自咯利普蘭，羅氟司特，西洛司特，AWD-12-281或它們的生理上可接受的鹽。4.根據(jù)權(quán)利要求l的組合，其中所述糖皮質(zhì)激素選自布地奈德，氟替卡松，莫米松，倍氯米松，環(huán)索奈德，曲安西龍，氯替潑諾，艾潑諾酯，氟尼縮松或它們的生理上可接受的鹽。5.根據(jù)權(quán)利要求1的組合，其中所述(3f腎上腺素受體激動(dòng)劑選自沙丁胺醇，特布他林，沙美特羅，福莫特羅，茚達(dá)特羅，非諾特羅，瑞普特羅，吡布特羅，比托特羅或它們的生理上可接受的鹽。6.根據(jù)權(quán)利要求1的組合，其中所述白細(xì)胞三烯-受體拮抗劑選自普侖司特，孟魯司特，扎魯司特或它們的生理上可接受的鹽。7.根據(jù)權(quán)利要求l-6中的任一項(xiàng)的組合，其中所述炎性疾病是呼吸系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕病或自身免疫性疾病。8.根據(jù)權(quán)利要求7的組合，其中所述呼吸系統(tǒng)疾病是哞喘或C0PD。9.根據(jù)權(quán)利要求7的組合，其中所述自身免疫性疾病是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，腎小球腎炎，多發(fā)性硬化，克羅恩病，潰瘍性結(jié)腸炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡或銀屑病。10.根據(jù)權(quán)利要求l-9中的任一項(xiàng)的組合，其包含R，R-格隆溴銨，福莫特羅和布地奈德或它們的生理上可接受的鹽。11.根據(jù)權(quán)利要求l-9中的任一項(xiàng)的組合，其包含R，R-格隆溴銨，咯利普蘭和布地奈德或它們的生理上可接受的鹽。12.用于治療炎性疾病的藥物，其含有選自抗膽堿能藥、PDE4抑制劑、糖皮質(zhì)激素、|32-腎上腺素受體激動(dòng)劑和白細(xì)胞三烯-受體拮抗劑的至少3種不同的藥學(xué)活性物質(zhì)或它們的生理上可接受的鹽。13.根據(jù)權(quán)利要求12的藥物，其中所述抗膽堿能藥是R，R-格隆澳銨或它的生理上可接受的鹽。14.根據(jù)權(quán)利要求12的藥物，其特征在于，它是含有或沒(méi)有拋射劑的吸入氣霧劑。15.根據(jù)權(quán)利要求12的藥物，其特征在于，它是吸入干粉。16.根據(jù)權(quán)利要求12的藥物，其特征在于，它是吸入懸浮液或溶液。17.根據(jù)權(quán)利要求12-16中的任一項(xiàng)的藥物，呈現(xiàn)于吸入器中。18.根據(jù)權(quán)利要求14-17中的任一項(xiàng)的藥物，其特征在于，所述活性物質(zhì)以固定或自由組合呈現(xiàn)，用于與常見(jiàn)賦形劑、輔劑和添加劑一起以適于吸入應(yīng)用的藥物形式同時(shí)、序貫或分開(kāi)給藥。19.根據(jù)權(quán)利要求12-18中的任一項(xiàng)的藥物，其包含R，R-格隆溴銨，福莫特羅和布地奈德或它們的生理上可接受的鹽。20.根據(jù)權(quán)利要求12-18中的任一項(xiàng)的藥物，其包含R，R-格隆溴銨，咯利普蘭和布地奈德或它們的生理上可接受的鹽。全文摘要本發(fā)明涉及基于抗膽堿能藥、β₂-腎上腺素受體激動(dòng)劑、PDE4抑制劑、糖皮質(zhì)激素和白細(xì)胞三烯-受體拮抗劑的新組合，它們的生產(chǎn)方法和它們?cè)谥委熝仔约膊　?yōu)選呼吸系統(tǒng)疾病如支氣管哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)或風(fēng)濕性疾病或自身免疫性疾病中的應(yīng)用。文檔編號(hào)A61K31/40GK101321539SQ200680045583公開(kāi)日2008年12月10日申請(qǐng)日期2006年12月1日優(yōu)先權(quán)日2005年12月21日發(fā)明者A·鮑胡弗,H·卡斯特魯普,I·采蘭伊,J·毛斯,P·科諾塔申請(qǐng)人:Meda制藥有限及兩合公司